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健康界作者：相海泉

11月26日，多位医界大咖齐聚一堂，奉献一场围绕公立医院改革的烧脑问答“盛宴”。

医药卫生体制改革进入深水区，作为其中的重点和难点，公立医院改革如何再进一步？11月26日，由健康界传媒和武汉市中心医院主办，湖北省医院协会联合主办的“2015常青藤百年医院论坛暨武汉市中心医院135周年庆”在武汉举行。来自医疗行政部门负责人、医院管理者的大咖齐聚一堂，奉献一场围绕公立医院改革的烧脑问答“盛宴”。

对于今年公立医院改革的热点，发言者的关注点各不相同。解放思想还是紧跟政策？扩张规模还是控制规模？互联网医疗是基层医疗机构的福音还是相反？这些问题不会马上就有定论，也恰恰反映当前公立医院改革的复杂和多元。

出席大讨论的有广东省卫计委巡视员廖新波、北京市医改办原主任韩晓芳、南京大学医学院附属鼓楼医院名誉院长丁义涛、首都医科大学附属北京友谊医院原党委书记刘建、台湾彰化基督教医院资材运筹管理处处长洪富一、深圳市罗湖区人民医院院长孙喜琢、武汉市中心医院党委书记孙昌林，健康界传媒总编辑赵红任主持人。

公立医院拥抱互联网的正确姿势

最近围绕互联网医疗的争议言犹在耳，不管是“鸡同鸭讲”还是“惺惺相惜”，互联网医疗的大潮正汹涌而来。从发言来看，医院管理者们充分意识到互联网将给医疗带来的冲击，公立医院拥抱互联网已成为他们的共识。

韩晓芳：互联网一定会引起医疗服务模式的巨大变革，医院应积极应对。

我在前两年就说过，如同电商对坐商的冲击一样，医疗也会遇到类似的形势，虽然表现形式不一样，但一定会引起医疗服务模式的巨大变革。现在的患者是围绕医院，以医院为轴心的联系方式和诊疗模式，未来会是更多以人为本，以患者为中心的诊疗模式。

公立医院的管理者应该去主动应对、积极拥抱挑战，而不是去修修补补、抱残守缺。如果仍是抱着“皇帝的女儿不愁嫁”的心态，未来恐怕会带来负面影响。公立医院改革势在必行，所以一定要积极改革，提早做准备，拥抱“互联网+”的大潮。

廖新波：互联网更多是对医院管理者观念的冲击，公立医院应该从市场角度重新思考怎样留住医生和患者。

“互联网+”更多是对管理者观念的冲击。在互联网成为医院管理的工具之后，患者会对医疗市场进行选择；互联网和多点执业的结合，也会让医生选择自己的定位。在国家限制公立医院扩张规模的政策导向下，公立医院如何留住患者、留住医生？粗放式的扩张、建立表面的互联网，一定不是好的选择。

公立医院应该考虑的是瞄准市场动态，留住该留的患者，保住老客户，吸引新客户。一个堂堂几千张病床的医院每天收一百个阑尾炎患者，这是大医院应该做的事情吗？医院的管理者应该由过去由里向外的思维变成由外向里的思维，观察市场上的医生，观察市场上的患者。

丁义涛：要敏感地意识到互联网医疗的力量。

互联网医疗是一种潮流，只是现在体量比较小，没有撬动医疗格局的变化，还没有引起公立医院的注意。如果有一个第三方，让患者花钱少、享受到的服务好、质量又有保证，一定会带动整个医疗卫生向它看齐。

互联网用线上和线下能不断提高效率，提供快速精准的医疗服务。公立医院一定要意识到，如果我们不变，患者要求在变，政府逼着你在变，民营医院会异军突起，大家要敏感地意识到这个变化。

孙喜琢：终结大医院扩张的一定是市场。

尽管政府三令五申控制公立医院扩张规模，但是效果并不明显，谁将终结公立医院的扩张？一定不是卫计委等政府部门。力量在于，一是社会资本冲击；二是医疗保险，国内很多城市的医疗保险入不敷出，亏空了怎么办，就扣大医院，这样持续下去公立医院自然就没有再扩张的愿望；三是互联网的冲击，最后终结大医院扩张的一定是市场，而不是政府。
刘建：公立医院要使用、驾驭、完善互联网，而不是对抗。

“互联网+医疗” 一定会成为将来政府的首选，同样一个病到三级医院看花费高，到社区医院花费低，到互联网医院花费更低。“互联网+医疗” 目前发展遇到几个屏障，首先，医生要到互联网上接诊，法律规定医疗行为必须由医疗机构产生，医生要看病没有电子病历不行；其次，医生看完病以后要开检查，现在第三方的检查检验机构社会上还没有，看完病以后还要去医院去查。
广东省有一家网络医院，那是打了一个擦边球，但是我看好这个方式，有一个方便的路走干吗要去绕？有一个花钱少的方式干吗要花钱多？今天不选择、明天不选择，早晚要选择，“互联网+”这个新平台将对传统医疗模式构成强有力的冲击，公立医院能做的和必须做的是使用它、驾驭它、完善它，而不是和它对抗。

“互联网+”最大的改变，我体会有两点：第一，互联网使医疗服务模式、理念发生很多变化，患者和医生的交流不仅集中在疾病上，而是整体健康，转变患者就医体验和医院的服务方式是互联网正在做的事情；第二是转变，目前的经营模式还是以医院为中心，今后要真正转变到以患者为中心，通过市级医院到区级医院，一直到社区卫生服务中心乃至深入到家庭，通过互联网平台把它连接起来，对患者的健康进行全流程管理。

围绕分级诊疗的真声音

河北省南皮县人民医院院长张秀治提到一个问题，大医院扩张甚至用“互联网+”与基层医院抢医生、抢患者，让分级诊疗成为空谈。如何化解“张秀治们”的焦虑，各位专家畅谈自己的看法。

孙喜琢：大力发展全科医生

大医院用“互联网+”抢患者其实是在情理之中，不管是县医院还是大三甲医院，哪个医院希望医院小一点、患者少一点？谁都不希望。要发展要养人就要扩张。医院希望患者越多越好，百姓希望自己不得病才好——现行医疗服务体系和百姓的健康需求存在很多不一致，如果能够让它们一致的话，我们的改革就成功了，路很艰难，分级诊疗是一个手段。

我所在的区域采取了医疗保险打包付费的探索，家庭医生要签约很多社区居民。比如一个家庭医生签约100个人，去年住院花了1万块钱，这都是给医疗机构的。如果你的健康管理做好了，生活习惯改善、降压等这些做到位的话，今年花8000，省下的2000给医疗机构。医疗机构就拿这些钱奖励医生，双方协商奖励金额，这叫打包付费、节余流动。

这样，家庭医生就会积极做这项工作，公立医院就不再是希望患者越多越好，大医院还能扩张吗？实际情况是全科医生比专科医生还缺，没人愿意做，这需要政府出台综合配套设施。所以，还是有一些办法，但需要我们付出努力。
廖新波：基层医院可以尝试“网络全科医生”

张院长说出全国县级医院的期盼和顾虑，我希望你用平常心对待，任何医院目前都处于市场竞争的状态之中，不管是公立医院还是私立医院，一切以市场为导向。不要怪互联网，其实你可以利用互联网，它最终为你提供很多机会，为什么不可以把互联网和传统制度结合起来？

县级以下医疗机构更多做的是预防康复工作，可以做互联网+全科医生的“网络全科医生制度”，这是我一直提倡的。网络全科医生应该成为一种制度，在职业上予以认可，并通过绩效考核进行支付，全科医生的很多工作完全可以通过互联网来做。

关于分级诊疗，我的看法是，最大的考验是政府。互联网+全科医生+医生自由执业+医院支付改革，医生能自由流动，医生创造的价值和医院创造的产值没有利益关系的时候，医生就更加自由。我给你的建议是，抓住互联网的机遇发展你的全科医生，尤其是网络全科医生。

韩晓芳：分级诊疗应基于服务功能而非医院级别

小医院觉得大医院把患者抢走了，大医院认为小医院没本事患者才跑来，大家都不满意。这件事在我看来，主要是体制机制存在问题。

对于分级诊疗，我个人的观点是，不应该是一二三级医院的分级诊疗，而是按服务功能分级。基层医疗机构应该做什么，要做健康守门人，绝对不能把基层都做成医院化。

往上走是区域医疗中心，资源分布均衡化、均质化培养医生，不要让所有老百姓都跑到北京、上海来看病，否则永远解决不了看病难和医患纠纷问题。这不是医院能做的事，而是政府应该做的。

再往上是金字塔的塔尖，应该是国家重点专科和重点学科，重点在科技攻关、技术创新和高层次人才培养，而不是跟小医院争抢患者。

下一步的大趋势是，必然有一大批大医院的医生走出大医院、走向社会各个方面，包括专科医院、康复医院、基层，80%的病人沉下来，上面要那么多医生干什么。怎么走？不是轰下来，而是自己走出去，解放医护人员，打破单位制度，让医生能够自由进出，合同聘用，双向选择，建立灵活的就业制度，允许医生搞部分工作时间制度，让自由执业阳光化。

取消药品加成后，怎样保证补偿落地

取消公立医院的药品加成后，补偿如何落地，同样是当晚探讨的一个热点。北京实施的医事服务费做法值得借鉴。

韩晓芳：扭转补偿机制是关键

首先政府要下决心推行医药分开，取消药品加成是一定的。当然，背后的关键是补偿机制改革，一定要把相关医疗服务价格、医保等补偿机制都给扭过来，让医生不再依靠卖药、大检查、耗材等。

取消药品加成之后怎么补？国务院文件现在提的是三条渠道，一是调整医疗服务价格，二是增加财政补偿，三是医疗机构自己消化一部分。北京2012年开始做医药分开试点，当时提出三句话：一是患者负担不增加；二是医院收入不减少；三是医保资金能承受。我们希望做一个平移改革，把挂号费、诊疗费、药品加成三项打包，平移做医事服务费。把机制转过来，医生就不想着挣药钱。

刘建：打开脑洞给出医院的解题法北京做这件事的意义在于，为这种理论试一下水。大家以后别再简单地问取消药品加成后，政府给你补了多少，不是这个账。但回过头来说，从医院院长角度看，我们还有很多收费不合理的现象，其实劳务费收入价格过低这是很长时间困扰我们的问题，这个要变，但变要通过取消药品加成。取消药品加成的最大意义在于切断了医院和药品之间的利益关系，至于医生和药品之间的利益关系到现在为止也没彻底切断，大家心中自有定论。

解决这个问题，不要光算经济账，这个命题作文我们早晚要做。北京5家医院做了以后没有推开，到现在为止，我不认为所有医院都能靠这一个方法可以解决，它对二级医院的吸引力没有那么大。当然，一定有其他方法可以解决这个问题，能不能在这个基础上多考虑一些方法，只不过现在我们的脑洞开得还不够。